SEPA-Lastschriftmandat

Zahlungspflichtiger

Firma*

Adresse*

Zahlungsart*

Wiederkehrende Zahlung

Einmalige Zahlung

Vom Zahlungspflichtigen abweichender Zahler?*

JA

NEIN

Bankverbindung des Zahlungspflichtigen

IBAN*

BIC

Bankinstitut*

Mandatsreferenz / Buchungszeichen*

Abweichender Zahler

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

IBAN*

BIC

Bankinstitut*

Mandatsreferenz / Buchungszeichen*

Abweichender Zahler

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die oben genannte Institution, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von oben genannter Institution auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.*

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO finden Sie unter "Datenschutz Stadt Niederstotzingen"

Unterschrift Abweichender Zahler

Antragssteller / Zahlungspflichtiger

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die oben genannte Institution, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von oben genannter Institution auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.*

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO finden Sie unter "Datenschutz Stadt Niederstotzingen"

Unterschrift Antragssteller / Zahlungspflichtiger